《廣東省工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》政策解讀

　　根據(jù)《人力資源社會保障部財政部國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）等有關(guān)規(guī)定，省人力資源和社會保障廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)了《廣東省工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（粵人社規(guī)〔2024〕8號），自2024年4月1日起施行。現(xiàn)就《廣東省工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、什么是工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算？

　　答：參保工傷職工經(jīng)批準到我國境內(nèi)、參保省以外的工傷保險服務(wù)協(xié)議機構(gòu)（以下簡稱“協(xié)議機構(gòu)”）進行工傷醫(yī)療、康復(fù)、配置輔助器具的，統(tǒng)稱為“跨省異地就醫(yī)”。其中，符合條件的工傷職工在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的無第三方責(zé)任住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置（含更換，下同）等合規(guī)跨省異地就醫(yī)費用，可以按照規(guī)定直接結(jié)算。

　　二、工傷職工享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算需具備哪些條件？

　　答：同時具備以下條件的我省試點地市工傷職工可以開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：

　　（一）參加工傷保險并依法繳納工傷保險費的；

　　（二）經(jīng)社會保險行政部門依法認定為工傷的；

　　（三）沒有終結(jié)工傷保險關(guān)系的；

　　（四）已按規(guī)定完成跨省異地就醫(yī)備案登記且就醫(yī)時備案狀態(tài)有效的。

　　三、工傷職工在什么情形下可以依規(guī)辦理跨省異地就醫(yī)備案？

　　答：參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復(fù)發(fā)確認、工傷康復(fù)確認或輔助器具配置確認的以下工傷職工，可以申請跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算：

　　（一）異地長期居住（工作）工傷職工：指在廣東省外長期居住生活或被用人單位長期派駐至廣東省外工作的工傷職工；

　　（二）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：指因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到廣東省外就醫(yī)的工傷職工。

　　四、辦理跨省異地就醫(yī)備案需要提供什么材料？

　　答：工傷職工辦理跨省異地就醫(yī)備案時，按規(guī)定需提交《廣東省工傷保險異地就醫(yī)（康復(fù)）備案表》或《廣東省工傷保險異地配置輔助器具備案表》，并根據(jù)備案類型分別提供相關(guān)材料，如異地長期居住的，提供戶籍相關(guān)材料或居住證、村（居）委會證明等長期居住材料；如異地長期工作的，提供參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、勞動合同等常駐異地工作證明材料。

　　五、工傷職工可以通過哪些方式辦理跨省異地就備案呢？

　　答：我省工傷職工除可通過各級社保服務(wù)大廳線下辦理跨省異地就醫(yī)備案外，還可通過國家社會保險公共服務(wù)平臺、全國人力資源和社會保障政務(wù)服務(wù)平臺、“掌上12333”APP、“電子社保卡”小程序以及廣東省人力資源和社會保障廳網(wǎng)上服務(wù)平臺等途徑線上辦理。

　　六、辦理跨省異地就醫(yī)備案時是否需要選定協(xié)議機構(gòu)？

　　答：工傷職工辦理跨省異地就醫(yī)備案時只需要備案至就醫(yī)地市或直轄市，無需備案至區(qū)縣一級，更不需要選定具體的協(xié)議機構(gòu)。按規(guī)定完成備案并審核通過的工傷職工，可在就醫(yī)地開通的所有跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)享受住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)費用或輔助器具配置費用直接結(jié)算服務(wù)。

　　七、完成跨省異地就醫(yī)備案的工傷職工如何就醫(yī)？

　　答：完成跨省異地就醫(yī)備案的工傷職工在省外試點地市提供直接結(jié)算服務(wù)的協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)出示本人有效的社會保障卡或電子社保卡，由就醫(yī)地接診的協(xié)議機構(gòu)辦理跨省異地就醫(yī)身份確認和就醫(yī)登記。協(xié)議機構(gòu)核對參保人身份后，從全國工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)調(diào)取參保地跨省異地就醫(yī)人員的備案登記等信息進行核對，符合規(guī)定條件的則納入直接結(jié)算，由協(xié)議機構(gòu)為其辦理跨省異地就醫(yī)登記或出院結(jié)算。

　　八、工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的標準有什么規(guī)定？

　　答：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準、工傷康復(fù)服務(wù)項目和就醫(yī)地工傷保險基金支付價格標準等有關(guān)規(guī)定。跨省異地配置輔助器具的，應(yīng)符合參保地的相關(guān)政策規(guī)定，按照參保地輔助器具配置目錄和最高支付限額等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中，就醫(yī)地工傷保險基金支付價格標準為收費標準、診查費和床位費支付限額。

　　九、跨省異地就醫(yī)發(fā)生的符合直接結(jié)算規(guī)定的費用如何報銷？

　　答：工傷職工跨省異地就醫(yī)發(fā)生的符合直接結(jié)算規(guī)定的費用，應(yīng)優(yōu)先采取聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式結(jié)算，即應(yīng)由工傷保險基金支付的費用由就醫(yī)地接診的協(xié)議機構(gòu)記賬后社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，工傷職工只需要支付個人自付費用（應(yīng)由個人承擔(dān)的自費項目或超限額項目費用）。不能直接結(jié)算的，按規(guī)定采取零星報銷方式申報結(jié)算（即自費結(jié)算后持相關(guān)資料在參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷）。

　　十、如何查詢跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)名單？

　　答：國家人社部建立了試點地市、試點協(xié)議機構(gòu)數(shù)據(jù)庫。工傷職工可通過國家社會保險公共服務(wù)平臺、全國人力資源和社會保障政務(wù)服務(wù)平臺、“掌上12333”APP、“電子社保卡”小程序等線上平臺實時提供各省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點地市名單和試點協(xié)議機構(gòu)名單。

　　十一、我省目前有哪些協(xié)議機構(gòu)能夠提供直接結(jié)算服務(wù)？

　　答：我省共有8個地市作為試點地市開展工傷跨省結(jié)算服務(wù)，分別是廣州、深圳、珠海、東莞、中山、江門、茂名、肇慶。目前首批上線跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的工傷協(xié)議機構(gòu)有15家，分別為廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院、深圳市職業(yè)病防治院、深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、珠海市人民醫(yī)院、遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院、東莞東華醫(yī)院、東莞松山湖東華醫(yī)院、中山火炬開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院、中山陳星海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、茂名市人民醫(yī)院、肇慶市第一人民醫(yī)院、肇慶市第二人民醫(yī)院。下一步，按照國家部署，我省適時啟動組織試點協(xié)議機構(gòu)新增工作，將更多的符合條件的試點地市協(xié)議機構(gòu)納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　　十二、跨省異地就醫(yī)服務(wù)如何有效管理？

　　答：工傷保險跨省異地就醫(yī)協(xié)議機構(gòu)實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理，將跨省異地就醫(yī)工作納入就醫(yī)地協(xié)議管理范圍，為跨省異地就醫(yī)工傷職工提供和本地工傷職工相同的服務(wù)和管理，切實保障工傷職工的權(quán)益。

　　十三、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作對我省工傷職工救治帶來哪些好處？

　　答：我省試點地市工傷職工完成跨省異地就醫(yī)備案后，在外省就醫(yī)時可按規(guī)定享受就醫(yī)費用直接結(jié)算服務(wù)，也就是出院時個人不用全額墊付醫(yī)療費用了，對于工傷基金可以支付的費用由外省接診醫(yī)院按規(guī)定與社保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，個人只需要支付工傷報銷目錄外按規(guī)定自費部分的費用，實現(xiàn)讓“數(shù)據(jù)多跑腿，個人少跑腿”，有效化解工傷職工省外就醫(yī)的資金墊付壓力，也避免了返回參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷的跑腿現(xiàn)象，體現(xiàn)了社保政務(wù)服務(wù)的溫度，提高了工傷職工的幸福感獲得感。

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