你了解重疾險(xiǎn)相關(guān)待遇及理賠流程嗎？

　　刷卡即時(shí)結(jié)算賠付 市外就醫(yī)也能賠

　　 “一人20元，健康保一年。”深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“重疾險(xiǎn)”）自2015年推出以來，便受到廣大參保人的歡迎。此前，深圳市社保局聯(lián)合深圳ZAKER發(fā)出問卷，共收回有效問卷樣本869份，發(fā)現(xiàn)有28%的受訪者“不清楚”重疾險(xiǎn)的相關(guān)待遇，只有6.7%的受訪者了解重疾險(xiǎn)的理賠流程。本期“社保微實(shí)事”聚焦重疾險(xiǎn)，為參保人一一闡述重疾險(xiǎn)的相關(guān)待遇、理賠方式和流程等熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題。

　　重疾險(xiǎn)待遇享受與具體疾病名稱無關(guān)

　　重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體指向哪些“重特大疾病”？在這一問題上，只有44.5%的受訪者知道正確答案，有22.5%的受訪者表示“不清楚”。實(shí)際上，重疾險(xiǎn)中的“重疾”并不限定具體疾病，只要達(dá)到待遇賠付的要求或符合藥品的支付限制條件，即可享受賠付。

　　重疾險(xiǎn)的待遇具體包括兩方面：待遇一：在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)、且應(yīng)由其本人自付的部分累計(jì)超過1萬元的，超出部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付70%；待遇二：在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付70%，支付金額最高不超過15萬元。只要符合兩項(xiàng)待遇的賠付條件，兩項(xiàng)待遇可同時(shí)享受。不過，面對(duì)這一問題，還是有28%的受訪者有點(diǎn)蒙，表示“不清楚”。

　　值得注意的是，申請(qǐng)《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的11個(gè)特藥理賠前需要做資格登記，參保人需由具有資質(zhì)的專科醫(yī)師判斷病情是否符合所申請(qǐng)藥品的支付限制范圍，并由該專科醫(yī)生協(xié)助填寫《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品使用申請(qǐng)表》，資格審核通過后才有機(jī)會(huì)獲得賠付。

　　參保人注意：不要錯(cuò)過理賠時(shí)間

　　“您了解重疾險(xiǎn)理賠流程嗎？”本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有6.7%的受訪者了解重疾險(xiǎn)的理賠流程，60%的受訪者表示“不了解”。據(jù)市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，重疾險(xiǎn)的賠付比較便捷。參保人在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店可持卡即時(shí)結(jié)算，應(yīng)由重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，由平安保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算支付，參保人僅需支付應(yīng)由其個(gè)人支付的費(fèi)用。

　　若參保人在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)金購(gòu)買《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品的，可到社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)的平安保險(xiǎn)窗口申請(qǐng)現(xiàn)金理賠；自2015年7月1日起，未經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷的住院費(fèi)用，如轉(zhuǎn)診市外住院醫(yī)療費(fèi)用、常住異地住院醫(yī)療費(fèi)用等，參保人先前往社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)完成基本醫(yī)保現(xiàn)金報(bào)銷，報(bào)銷單據(jù)顯示達(dá)到重疾險(xiǎn)待遇理賠條件的，也可在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)的平安保險(xiǎn)窗口申請(qǐng)現(xiàn)金理賠。這也意味著，不論參保人的就醫(yī)地點(diǎn)是否在深圳，只要符合重疾險(xiǎn)的相關(guān)要求，也可進(jìn)行理賠。

　　不過，參保人也不能因此大意，錯(cuò)過理賠時(shí)間。根據(jù)政策文件規(guī)定：參保人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)在費(fèi)用發(fā)生之日起12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)理賠，住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在出院之日起12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)理賠。