你了解重疾險相關(guān)待遇及理賠流程嗎？

　　刷卡即時結(jié)算賠付 市外就醫(yī)也能賠

　　 “一人20元，健康保一年。”深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險（以下簡稱“重疾險”）自2015年推出以來，便受到廣大參保人的歡迎。此前，深圳市社保局聯(lián)合深圳ZAKER發(fā)出問卷，共收回有效問卷樣本869份，發(fā)現(xiàn)有28%的受訪者“不清楚”重疾險的相關(guān)待遇，只有6.7%的受訪者了解重疾險的理賠流程。本期“社保微實事”聚焦重疾險，為參保人一一闡述重疾險的相關(guān)待遇、理賠方式和流程等熱點、難點問題。

　　重疾險待遇享受與具體疾病名稱無關(guān)

　　重特大疾病補充醫(yī)療保險具體指向哪些“重特大疾病”？在這一問題上，只有44.5%的受訪者知道正確答案，有22.5%的受訪者表示“不清楚”。實際上，重疾險中的“重疾”并不限定具體疾病，只要達到待遇賠付的要求或符合藥品的支付限制條件，即可享受賠付。

　　重疾險的待遇具體包括兩方面：待遇一：在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定屬于社會醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)、且應(yīng)由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由保險機構(gòu)支付70%；待遇二：在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，由保險機構(gòu)支付70%，支付金額最高不超過15萬元。只要符合兩項待遇的賠付條件，兩項待遇可同時享受。不過，面對這一問題，還是有28%的受訪者有點蒙，表示“不清楚”。

　　值得注意的是，申請《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》的11個特藥理賠前需要做資格登記，參保人需由具有資質(zhì)的專科醫(yī)師判斷病情是否符合所申請藥品的支付限制范圍，并由該專科醫(yī)生協(xié)助填寫《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品使用申請表》，資格審核通過后才有機會獲得賠付。

　　參保人注意：不要錯過理賠時間

　　“您了解重疾險理賠流程嗎？”本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有6.7%的受訪者了解重疾險的理賠流程，60%的受訪者表示“不了解”。據(jù)市社保局相關(guān)負責(zé)人介紹，重疾險的賠付比較便捷。參保人在深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店可持卡即時結(jié)算，應(yīng)由重疾補充保險支付的費用，由平安保險與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算支付，參保人僅需支付應(yīng)由其個人支付的費用。

　　若參保人在深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店現(xiàn)金購買《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品的，可到社保經(jīng)辦網(wǎng)點的平安保險窗口申請現(xiàn)金理賠；自2015年7月1日起，未經(jīng)基本醫(yī)保報銷的住院費用，如轉(zhuǎn)診市外住院醫(yī)療費用、常住異地住院醫(yī)療費用等，參保人先前往社保經(jīng)辦網(wǎng)點完成基本醫(yī)保現(xiàn)金報銷，報銷單據(jù)顯示達到重疾險待遇理賠條件的，也可在社保經(jīng)辦網(wǎng)點的平安保險窗口申請現(xiàn)金理賠。這也意味著，不論參保人的就醫(yī)地點是否在深圳，只要符合重疾險的相關(guān)要求，也可進行理賠。

　　不過，參保人也不能因此大意，錯過理賠時間。根據(jù)政策文件規(guī)定：參保人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用的，應(yīng)當(dāng)在費用發(fā)生之日起12個月內(nèi)申請理賠，住院醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)在出院之日起12個月內(nèi)申請理賠。