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探索補(bǔ)充深圳醫(yī)療保險(xiǎn)體系

據(jù)了解，設(shè)立深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是2015年度市政府民生實(shí)事之一，建立此項(xiàng)制度旨在有效減輕參保人罹患大病所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。深圳已初步形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)構(gòu)成的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系。重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)上響應(yīng)國(guó)家、廣東省大病保險(xiǎn)政策，同時(shí)結(jié)合深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀，是對(duì)深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善和延伸。

2015年上半年，深圳市人力資源和社會(huì)保障局相繼發(fā)布了《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》和《深圳市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于明確深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)事項(xiàng)的通知》，完成相關(guān)政策制定工作。

對(duì)象參保人不分戶(hù)籍年齡

深圳市所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人不分戶(hù)籍、不分年齡、無(wú)論是否已經(jīng)患病，都可以依照自愿原則參加重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

截至2015年8月，有參保資格的人數(shù)達(dá)到1192.94萬(wàn)，其中基本醫(yī)保一檔參保人達(dá)到個(gè)賬購(gòu)買(mǎi)條件的，將由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助統(tǒng)一辦理參保手續(xù)(參保人亦可在規(guī)定時(shí)段內(nèi)申請(qǐng)不參加)。

個(gè)人賬戶(hù)余額不符合劃扣條件的一檔參保人以及二檔、三檔參保人，由本人自愿申請(qǐng)參加。深圳市戶(hù)籍的低保群體、孤兒、優(yōu)撫對(duì)象參保人，由其原參加基本醫(yī)保的籌資渠道予以繳費(fèi)參保。市民在繳費(fèi)時(shí)段內(nèi)及時(shí)參保，可享受上述待遇。在繳費(fèi)時(shí)段外參保的，須自行向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)辦理手續(xù)，保費(fèi)、待遇按商業(yè)保險(xiǎn)公司的規(guī)定執(zhí)行。

額度二次報(bào)銷(xiāo)上不封頂目錄藥品一年限額15萬(wàn)

參保人住院費(fèi)用可二次報(bào)銷(xiāo)，上不封頂。在同一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院醫(yī)療費(fèi)用在辦理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上，屬于原有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上的金額，由商業(yè)保險(xiǎn)公司再給予報(bào)銷(xiāo)70%，上不封頂。

同時(shí)，使用《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的藥品可報(bào)銷(xiāo)70%，不設(shè)起付線(xiàn)，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)報(bào)銷(xiāo)限額為15萬(wàn)元。據(jù)市人社局工作人員，該重疾藥品目錄將于近期公布。

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行刷卡記賬，屬于商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)支付的費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院和藥店直接結(jié)算，參保人無(wú)須墊付現(xiàn)金。參保人以現(xiàn)金墊付的屬于商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)支付的費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司審核報(bào)銷(xiāo)。

運(yùn)營(yíng)保本微利凈利潤(rùn)率控制在5%以?xún)?nèi)

深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由政府主導(dǎo)政策制定，組織協(xié)調(diào)，適度引入社會(huì)資源參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。通過(guò)政府采購(gòu)方式，確定平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司為中標(biāo)人，具體承辦參保繳費(fèi)、待遇理賠等業(yè)務(wù)。

重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)堅(jiān)持總體收支平衡、保本微利運(yùn)營(yíng)原則，凈利潤(rùn)率控制在5%以?xún)?nèi)，政府將對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管。

付費(fèi)

個(gè)人賬戶(hù)劃扣等三種渠道

深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分三種情況付費(fèi)，為特殊群體支付提供保障。

一是個(gè)人賬戶(hù)劃扣，基本醫(yī)保一檔參保人個(gè)人賬戶(hù)余額達(dá)到上年度在崗職工年平均工資5%(目前按3632元計(jì)算，即181.6元)以上的，保險(xiǎn)費(fèi)可以從個(gè)人賬戶(hù)中劃扣。

二是現(xiàn)金支付，一檔參保人個(gè)人賬戶(hù)余額未達(dá)到3632元的，以及二檔、三檔參保人，保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人現(xiàn)金支付。

三是享受低保的非從業(yè)居民、孤兒、優(yōu)撫對(duì)象及重度殘疾居民，分別由市民政和殘聯(lián)部門(mén)統(tǒng)一辦理繳費(fèi)。